JOVEM ADVOCACIA

O acesso à saúde é um direito fundamental, mas, para muitos consumidores, a realidade é marcada por batalhas contra os planos de saúde para conseguir tratamentos essenciais. Negativas de cobertura por parte das operadoras se tornaram frequentes, prejudicando pacientes que já enfrentam momentos delicados. A grande questão é: até onde vai o direito do consumidor quando seu plano de saúde se recusa a cobrir um procedimento?

De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), as operadoras têm o dever de fornecer assistência conforme o contrato firmado, respeitando a lista de procedimentos obrigatórios estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, muitas empresas negam coberturas sob justificativas genéricas, alegando que determinado tratamento não está previsto no rol da ANS ou que não possui cobertura contratual.

O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) recentemente estabeleceu que o rol da ANS deve ser considerado taxativo, ou seja, as operadoras não são obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. No entanto, existem exceções, como nos casos em que há comprovação científica da eficácia do tratamento e a ausência de alternativas terapêuticas disponíveis. Além disso, decisões judiciais continuam garantindo direitos aos consumidores quando há recomendação médica expressa e a negativa coloca a vida do paciente em risco.

Outro problema recorrente é a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, internações prolongadas e terapias para doenças raras. Em muitos casos, pacientes precisam recorrer à Justiça para garantir o acesso ao tratamento, gerando desgastes emocionais e financeiros. O Judiciário tem adotado uma postura protetiva, determinando que os planos cumpram sua função essencial: assegurar o tratamento adequado aos beneficiários.

Para os consumidores, é essencial conhecer seus direitos. Diante de uma negativa, o primeiro passo é solicitar uma justificativa formal da operadora. Caso o plano insista em negar a cobertura, o paciente pode ingressar com ação judicial para garantir seu direito à saúde.

O cenário das negativas de cobertura reflete a necessidade de um equilíbrio entre a sustentabilidade financeira dos planos de saúde e a proteção dos direitos dos consumidores, uma coisa é certa: saúde não pode ser tratada como um privilégio, e sim como um direito de todos.

NATHALIA TEZONI é advogada, inscrita na OAB/SP sob o nº 463.824, especialista em Direito do Consumidor. Membro das Comissões de Direito do Consumidor e da Jovem Advocacia da OAB/SP - 16ª Subseção de Bragança Paulista.

***

Siga o JORNAL EM DIA BRAGANÇA no Instagram: https://instagram.com/jornalemdia_braganca e no Facebook: Jornal Em Dia

Receba as notícias no seu WhatsApp pelo link: https://chat.whatsapp.com/Bo0bb5NSBxg5XOpC5ypb9D