Imagine receber um diagnóstico grave e, quando mais precisa de amparo, ouvir do plano de saúde que o procedimento indicado pelo seu médico “não está coberto”. Essa situação, infelizmente, é vivida por milhões de brasileiros todos os anos e, em grande parte dos casos, configura infração direta à legislação vigente. As negativas de cobertura representam uma das maiores fontes de litígios entre beneficiários e operadoras – e o consumidor tem meios concretos para reagir.
O QUE DIZ A LEI
O setor de saúde suplementar é regulado pela Lei nº 9.656/1998 e fiscalizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que mantém um Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) também protege o beneficiário contra cláusulas abusivas e recusas injustificadas.
Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça consolidou, pelo Tema Repetitivo nº 1.069, que o Rol da ANS é taxativo, mas admite cobertura de tratamentos não listados quando comprovada indicação médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz.
NEGATIVAS MAIS COMUNS
As recusas mais frequentes envolvem: procedimentos cirúrgicos ou internações, sob alegação de técnica não prevista no Rol ou profissional não credenciado; medicamentos oncológicos de uso oral ou home care; exames diagnósticos como ressonância magnética e tomografia; limitação de sessões de psicoterapia, fisioterapia ou fonoaudiologia e imposição de carências abusivas em situações de urgência ou emergência.
COMO REQUERER SEUS DIREITOS
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com o fundamento legal ou contratual utilizado. Em seguida, reúna laudos, receituários e relatórios médicos detalhados. Com esses documentos em mãos, registre uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) diretamente na ANS, pelo site: www.ans.gov.br ou pelo telefone: 0800 701 9656.
A operadora terá até cinco dias úteis para resolver a demanda ou 24 horas em casos de urgência. O Procon e o portal Consumidor.gov.br também são canais eficazes para formalizar a reclamação.
Persistindo a recusa, a via judicial é o caminho. Em situações urgentes, é possível obter uma tutela de urgência (liminar) em 24 a 48 horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento de imediato. Além da cobertura, o consumidor pode pleitear indenização por danos morais, reconhecendo que a recusa em momento de doença grave ultrapassa o mero aborrecimento.
PRAZOS LEGAIS PARA AUTORIZAÇÃO
A Resolução Normativa ANS nº 259/2011 estabelece prazos máximos que as operadoras devem cumprir: urgência e emergência imediatamente ou até 12 horas; consultas e exames simples até sete dias úteis; cirurgias eletivas até 21 dias corridos; internação em UTI até 24 horas. O descumprimento desses prazos é infração passível de multa pela ANS e fortalece a posição do consumidor em eventuais ações judiciais.
CONCLUSÃO
Negar cobertura é, muitas vezes, uma estratégia financeira das operadoras, mas o consumidor informado tem ferramentas poderosas para reverter esse quadro. Documentar tudo, agir com rapidez, acionar os órgãos reguladores e, se necessário, recorrer ao Judiciário são passos que aumentam significativamente as chances de êxito. Conhecer seus direitos é o primeiro e mais importante passo para não ser tratado como mercadoria pelo sistema de saúde suplementar.
Felipe Souza Leme é advogado atuante nas áreas cível, empresarial, imobiliário e consumidor, pós-graduando em Direito e Processo Civil e em Direito Médico e da Saúde. É membro da Comissão da Jovem Advocacia da 16ª Subseção da OAB de Bragança Paulista.
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